様式第1号 (第3条関係）
療育ＤＶＤ等貸出申込書　兼　借用書

（あて先）岐阜市長
借用希望
療育DVD
等名	記号	番号		
	記号	番号		
貸出期間	　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
利用方法	□	個人利用　　　　□　グループ利用（　　　　人）	
貸出対象者	□	障害者支援施設の利用者等　　　
□	児童福祉施設の利用者等
□	学校の利用者等　　
□	医療機関の利用者等
□	その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
発達に心配を持つ子の保護者又はその家族
（所属療育機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　上記のとおり　借用しました。
　　　　　　　住　　所　　
　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　電話番号	
不具合　有・無	　　　　年　　　月　　　日　返却済	担当者確認印	
※太枠のみご記入ください。
※目録に記載されていない療育ＤＶＤ等で、特に貸出しをご希望される作品があればお知らせください。
　　　　　　　　　　
　上記のとおり、貸出の申込みがありましたので、貸出しを決定してよろしいか。	
決　裁
　　　　年　　月　　日	所長	副所長	係長	担当